Mal einfach gedacht: Wenn einer eine Infektion hat, gibt man ihm ein Antiinfektivum. Gegen Vergiftungen helfen Gegengifte (Antidots), gegen Terror setzt man Anti-Terror-Einheiten ein, gegen Faschisten machen Antifaschisten mobil. Und was tut man gegen eine Depression? Klar: Antidepressiva geben. Oder?

Sprache verführt

Dass hier Sprache verführt und man dem immer noch gesellschaftlich tief verankerten Irrtum nach einfachen, mechanistischen Ursache-Wirkungs-Prinzipien aufsitzt, wird schnell erkennbar. Ihnen fallen sicher sofort einige Infektionen ein, bei denen man im klinischen Alltag keine Antiinfektiva gibt, da sie nichts nutzen oder ihr Nutzen nicht die Nachteile überwiegt.

Allgemein ist natürlich nichts dagegen einzuwenden, dass Sprache unser Denken prägt und Denken Vereinfachungen braucht. Doch in folgendem Zusammenhang gerate ich zunehmend ins Zweifeln:

Der Antidepressiva-Reflex

Die Ursachen depressiver Erkrankungen sind sehr inhomogen, komplex und vielschichtig sowie häufig durch Komorbidität (mit)geprägt. Entsprechend differenziert ist die Wahl des Behandlungsverfahrens zu betreiben.

Dennoch höre ich als Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie meistens die eine Frage von Mitbehandlern, MDK und Behörden:

Warum hat der Patient kein Antidepressivum?

Diese verführerische Frage nach dem scheinbar Naheliegenden taufe ich den Antidepressiva-Reflex. Immer, wenn sie mir gestellt wird, macht sich kurz das Märchen von der Depression als Gift und dem Antidepressivum als Gegengift breit. Gesponsert – nehme ich an – von der Macht der Sprache. Studien nämlich zeigen immer deutlicher: der Placebo-Effekt spielt bei den Antidepressiva eine große Rolle. Und antidepressiv wirken Dinge wie Sport oder eine gute therapeutische Beziehung als Korrektiv für negative Bindungserfahrungen mindestens genauso stark.

Sozialer Druck als Ursache?

Die Depression ist eine Krankheit, die oft zu langen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit führt: eine mittelgradige depressive Episode z.B. zu 75 Tagen im Schnitt, eine rezidivierende mittelgradige Episode zu fast 90 Tagen. Das Wort „mittelgradig“ hört sich nicht so ganz schlimm an, beschreibt jedoch in der Praxis oft ein schweres Krankheitsbild mit großen Einschränkungen und hohem Leidensdruck – und langer Krankschreibung.

Aufgrund der Dauer ihrer Erkrankung geraten viele Patienten in den Krankengeldbezug, erhalten also eine Lohnersatzleistung. Beim Patienten, bei den Krankenkassen, beim MDK, bei den Mitbehandlern besteht ein gewisser Druck: Lösungen für eine schnelle Gesundung müssen her, und zwar schnell. Die flächendeckend verinnerlichte Formel scheint zu lauten: „Depressive Episode + Antidepressivum = Arbeitsfähigkeit“.

Die Lange der Dauer einer depressiven Erkrankungsphase liegt jedoch vielmehr in der Natur, in der Langsamkeit des Seelenlebens und seiner Heilungsfähigkeit statt in einer „versäumten“ Psychopharmakotherapie. So wirkt das Ganze dann jedoch häufig nach außen.

Depressionsbehandlung ohne Reflex

Die Wahrheit ist, dass sich Ursachen einer Depression in einer gründlichen psychosomatischen Untersuchung durchaus differenzieren lassen. Diagnostik-Dauer beim Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: etwa 4 Termine à 50 Minuten – schneller ist die Seele leider nicht. Für den individuellen Fall lassen sich dann durchaus intrapsychische, soziale und somatische Ursachen differenzieren. Auch für die Psychogenese von Erkrankungen lassen sich Kriterien erfassen und auswerten: durch die Sachinformationen des Patienten, durch das szenische Verstehen der Patient-Arzt-Interaktion. Und durch das Einordnen des heutigen Denkens, Fühlens und Handelns in einen biographischen Kontext sowie durch die genaue Ermittlung des eine Symptomatik auslösenden Momentes.

Lassen sich psychodynamische Ursachen für eine Depression ermitteln und stellen diese für Patient und Arzt eine gemeinsame Arbeitsgrundlage dar, ist eine psychotherapeutische Behandlung und nicht die medikamentöse Therapie sicher der Goldstandard. Entgegen vieler Behauptungen fordert die S3-Leitlinie übrigens nichts anderes: bei der leichten Episode erstmal watchful waiting, bei der mittelgradigen Episode Psychotherapie oder Medikation und bei der schweren die Kombination Somato- und Psychotherapie.

Ratio sollte ausschlaggebend sein

Dieser Text möchte die medikamentösen Möglichkeiten in der Behandlung depressiver Erkrankungen keineswegs verteufeln. Im Gegenteil. Sie können nötig und richtig sein. Es ist gut, dass wir die Substanzen auf der einen Seite, und die Effekte von Selbsterkenntnis und innerer Veränderung durch korrigierende emotionale Erfahrungen auf der anderen Seite, zur Therapie nutzen können.

Bei der gründlichen Behandlungsplanung im Sinne des Patienten sollten wir uns von der Wucht des Antidepressiva-Reflexes nicht leiten lassen.

Quellen:
TK Depressionsatlas 2015
S3 Leitlinie Depression
Kirsch-Studie

Dieser Artikel ist auch auf DocCheck.com erschienen.

Foto: A. Kugelstadt

13 Comments Der Antidepressiva-Reflex

  7. Anna

    Mit Antidepressiva lassen sich oft schnelle Erfolge erzielen, aber nur vorübergehend. Die Langzeitprognose bessert es vermutlich nicht.

    Hier ist eine Studie von 2003

    Psychol Med. 2003 Jul;33(5):827-38.
    http://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/remission-and-recurrence-of-depression-in-the-maintenance-era-long-term-outcome-in-a-cambridge-cohort/7ECEBC312F39A1F4741F1771019B18BA

    aus dem abstract

    „Conclusions: The long-term outcome of depression still shows high recurrence rates and does not appear to have changed in the last 20 years.“

    Und hier schreiben die Autoren der Studie über ihre Schlussfolgerungen aus der Studie: http://ebmh.bmj.com/content/7/1/6.full.pdf

    „Conclusions

    Despite modern treatments that are highly effective at treating severe depression in the short term, long term recurrence rates remain high.“

    Diese Studie ist von 2003 und die Autoren schreiben, dass sich der Langzeitverlauf in den vergangenen 20 Jahren nicht geändert hat.

    „This is an 8–11 year naturalistic, cohort study of 70 people with depression. The majority were treated as inpatients at index presentation and followed up in primary care and through psychiatric services. Despite a good recovery rate and evidence of access to psychological therapies and maintenance drug treatment, the great majority experienced recurrence during the follow up period. The authors point out that high recurrence rates have not changed in the last twenty years despite advances in treatment.“

    Dieses Vorgehen bei Depressionen, denjenigen auf Medikamente einzustellen und das als Erfolg zu verbuchen wenn es ihm erst Mal wieder besser geht, erinnert mich daran, wie wenn jemand mit einer Grippe sich mit diversen Medikamenten pusht, anstatt sich zu schonen.

    Mit dieser Vorgehensweise provoziert man Grippe-Rückfälle, wenn man jede Menge Medikamente gegen die Beschwerden nimmt und sich nicht schont.

    Irgendwie erinnert mich diese weit verbreitete Depressions-Behandlung mit Antidepressiva daran und es gibt ja auch viele Rückfälle trotz Fortsetzen des Antidepressiva-Konsums.
    Wenn man ein Antidepressiva-Responder ist, erholt man sich scheinbar recht schnell, ähnlich wie einer, der von seinen grippalen Symptomen nicht mehr so viel merkt, weil er mit Medikamenten voll ist.

  8. Anna

    Hier übrigens ein gutes Zitat aus einem Erfahrungsbericht über Langzeitkonsum von Tramal http://www.land-der-traeume.de/langzeit_lesen.php?id=475

    „Ich fragte mich, wieso nicht das ganze Leben automatisch so erfüllend sein kann. [so schön wie unter Tramal] Warum habe ich nie Bock? Wieso bin ich so depremiert? Ich wusste es nicht. Aber mir war es auch egal. Denn ich hatte ja Tramal.

    Die Depressionen waren für ne Zeit lang ganz vergessen. Aber jetzt habe ich das Gefühl, dass sich alles nur nach hinten verschoben hat. Ich bin in meinen Tramal-Ferrari gestiegen und der Depression (die nur nen Fiat500 hat) davongebraust. Doch irgendwann ging mir der Sprit aus und die Depression holte mich wieder ein. Und zwar so schnell, dass sie mir hinten rein fuhr!

    Ist alles nur ne Verschiebung. Für die erste Zeit cool, bringt einem nix. Man löst die Probleme damit nicht, leider.“

    Mit Antidepressiva geht es auch oft so. Die Depression holt einen wieder ein.

  9. Anna

    Allerdings möchte ich Antidepressiva trotzdem nicht als nutzlos bewerten, denn immerhin verschaffen sie eine Pause, und diese Pause kann je nach Mensch und Situation auch sehr wichtig für diese Person sein.

    Man sollte die Antidepressiva aber halt auch nicht überschätzen, sie können weniger als es bei Respondern zunächst den Eindruck hat.
    Und man sollte die Risiken bedenken.

  10. Anna

    Hier in der Zeitschrift Medical Hypotheses ein Artikel:

    by Rif S. El-Mallakh, Yonglin Gao, R. Jeannie Roberts:
    Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-inducing chronic depression

    http://static1.1.sqspcdn.com/static/f/1072889/14891065/1320009670867/antidep+El-Mallakh-tardivedysphoriadarticle1.pdf

    „Results: Depressed patients who ultimately become treatment resistant frequently have had a positive initial response to antidepressants and invariably have received these agents for prolonged time periods at high doses. Parallels between this course and tardive dyskinesia are noted.“

  12. VielFalter

    Vielleicht ist es an der Zeit unsere Modelle von „psychischen Erkrankungen“ und deren „Behandlung“ nochmal grundlegend zu hinterfragen.

    Ohne Zweifel kann es manchmal hilfreich sein, psychoaktive Substanzen einzusetzen umkurzfristig eine Veränderung herbeizuführen. Der Dauergebrauch bzw. die Dauermedikation ist allerdings eher kontraproduktiv, da sie einer Chronifizierung der Problematik eher noch Vorschub leistet.

    Seelisches Leid und soziale Probleme über Eingriffe in den Hirn-Stoffwechsel lösen zu wollen ist m.E. ein fataler Irrweg.

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